Autorisation parentale
Je soussigné, M., Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Domicilié _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
Autorise ma fille / mon fils _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à participer au déplacement organisé par Le Collectif Rouge et Blanc
à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
J’autorise également mon enfant à sortir du territoire Français si cela est nécessaire.
Je dégage le Collectif Rouge et Blanc de toute responsabilité en cas d’accident ou de problèmes survenant à mon enfant pendant ce déplacement.
J’autorise les responsables du Collectif Rouge et Blanc à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’accident, intervention chirurgicale urgente, maladie contagieuse, ou toute autre affection grave, après consultation d’un praticien, à mon enfant né le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Je certifie exacts et sincères les renseignements portés ci-dessus.
Date et signature
"Lu et approuvé"